Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

Управление федерального

казначейства Министерства

финансов Российской Федерации

по _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(Ф.И.О. полностью векселедержателя)

__________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан,

__________________________________________________________________

дата рождения, место прописки (с индексом), дом. и раб.

телефоны)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации

1 сентября 1995 года, серии ____-АПК со сроком погашения не ранее

31 августа ____ года на общую сумму _________ рублей _____ копеек,

в количестве ___________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│100 тыс. руб. │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│Свободный │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│Всего │ │ │

└──────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

_________________________________________________________________.

(банковские реквизиты)

Ф.И.О., Векселедержателя

Подпись,

дата.