Запись акта о смерти

────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___

от "__" ____________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Фамилия

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

2. Имя │3. Отчество

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

4. Дата рождения "__" ________________ ____ года

────────────────────────────────────────────────────────────────

5. Место рождения

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

6. Пол │7. Гражданство

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

8. Национальность

(графа заполняется, если сведения о национальности

указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

────────────────────────────────────────────────────────────────

9. Дата смерти "__" _____________ ____ года

────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Место смерти

────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Причина смерти

────────────────────────────────────────────────────────────────

12. Документ, подтверждающий факт смерти:

а) документ установленной формы о смерти N ____

от "__" ____________ ____ года

______________________________________________________________

(наименование медицинской организации или Ф.И.О.

частнопрактикующего врача, выдавших документ)

б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении

лица умершим (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________

(наименование суда)

от "__" ____________ ____ года

в) документ о факте смерти лица, необоснованно

репрессированного

______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

от "__" ____________ ____ года

────────────────────────────────────────────────────────────────

13. Фамилия, имя, отчество, место жительства

заявителя либо наименование и юридический

адрес организации, сделавших заявление о смерти

____________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Выдано свидетельство серия _________ N ____

────────────────────────────────────────────────────────────────

15. Иные сведения и служебные отметки

────────────────────────────────────────────────────────────────

Печать органа записи актов Специалист __________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

__________________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────