Запись акта о заключении брака

────────────────────────────────────────────────────────────────

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______

от "__" ___________ ____ года

(первый, второй экземпляры)

────────────────────────────────────────────────────────────────

СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

ОН │ ОНА

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

1. Фамилия │

до заключения брака │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

2. Фамилия │

после заключения брака │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

3. Имя │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

4. Отчество │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

5. Дата рождения │"__" ___________ ____ года

"__" ______________ ____ года │исполнилось ________ лет

Возраст исполнилось ______ лет│

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

6. Место рождения │

│

│

│

│

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

7. Гражданство │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

8. Национальность │

(графа заполняется по желанию │

лиц, заключивших брак) │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

9. Документ, подтверждающий │

прекращение предыдущего брака: │

а) свидетельство о расторжении │

брака │

запись акта N ____ │

от "__" _____________ ____ года │запись акта N ___

___________________________________│от "__" ___________ ____ года

(наименование органа ЗАГСа) │______________________________

б) свидетельство о смерти │ (наименование органа ЗАГСа)

запись акта N ____ │запись акта N ___

от "__" _____________ ____ года │от "__" ___________ ____ года

___________________________________│______________________________

(наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа)

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

───────────────────────────────────┬──────────────────────────────

ОН │ ОНА

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

10. Место жительства │

───────────────────────────────────┼──────────────────────────────

11. Документ, ________________│___________________

удостоверяющий серия ____ N ___│серия ______ N ____

личность ________________│___________________

(наименование │ (наименование

органа, выдавшего│ органа, выдавшего

документ) │ документ)

"__" ______ ____│"__" ________ ____ года

года │

───────────────────────────────────┴──────────────────────────────

12. Подписи лиц, заключивших брак

────────────────────────────────────────────────────────────────

13. Выдано свидетельство серия __________ N ______

────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Иные сведения и служебные отметки

────────────────────────────────────────────────────────────────

Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих

заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса

Российской Федерации, не имеется.

___________________ ___________________

(подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа записи актов Специалист __________________________

гражданского состояния (подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

__________________________

(подпись)

────────────────────────────────────────────────────────────────