Приложение № 1
к Административному регламенту, утвержденному приказом Министерства Российской Федерации по делам Северного Кавказа
от 26 июля 2017 г. № 106
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выкупе земельного участка, находящегося в государственной
(муниципальной) собственности, под объектом недвижимости
арендатором земельного участка – собственником созданного
им объекта недвижимости
В  
(орган, уполномоченный на распоряжение земельными участками)
от  
(для юридических лиц – полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН;

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), ОГРН;
для физических лиц – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), дата рождения)
	(далее – заявитель).

Почтовый адрес заявителя  	.

Электронный адрес заявителя (при наличии)  	.

Телефон (факс) заявителя  	.

Прошу разрешить выкуп предоставленного в аренду земельного
участка (договор аренды №		от		) с кадастровым	
номером  		, находящегося в государственной

(муниципальной) собственности, площадью  		кв. м, на котором

расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие
	на праве		.	
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующее местоположение:

(субъект Российской Федерации)

(город, район, село)

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)
1.2. Ограничения (обременения) использования земельного участка:
	.

Заявитель:				
	(Ф.И.О., должность представителя юридического лица;
Ф.И.О. физического лица)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П. (при наличии)