Приложение 16
к п. 6.3
Главгоссвязьнадзор России		УТВЕРЖДАЮ	
Управление Госсвязьнадзора России		Начальник Управления	
по			Госсвязьнадзора России	
	(республика, край, область)		по		
			(республика, край, область)	
					
		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
		Дата		
		М.П.	
АКТ
00.00.00 №  

г.  

О результатах проверки лицензируемой
деятельности  		,
(наименование лицензиата)
владельца лицензии Госкомсвязи России № 
Управление Госсвязьнадзора России по  		,
(республика, край, область)
действующее на основании Федерального закона “О связи” от 16.02.95 № 15-ФЗ, Положения о службе государственного надзора за связью в Российской Федерации, утвержденного постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 15.11.93 № 1156, Положения о лицензировании деятельности в области связи в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.94 № 642, и договора с  

	от 00.00.00 №		провело в период	
(наименование лицензиата)				
с		по		проверку выполнения лицензиатом условий осуществления	
деятельности в соответствии с лицензией Госкомсвязи России №  		в присутствии

(указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности))
и установило следующее:
1. Сведения по действующей сети связи, с помощью которой предоставляются услуги связи по лицензии на территории  		.

2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.
3. Замечания.
4. Выводы и рекомендации.
Приложения:
Проверку проводили:
(Старший) государственный инспектор				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	

(Старший) государственный инспектор				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
От лицензиата один экземпляр акта получил
					
(должность, наименование организации)		(подпись)		(И.О. Фамилия)