Приложение № 1
к Инструкции о порядке организации работы
по приему квалификационных экзаменов
и выдаче водительских удостоверений
в подразделениях Государственной инспекции
безопасности дорожного движения Министерства
внутренних дел Российской Федерации
В Государственную инспекцию 

от 
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения		, место рождения		
	(число, месяц, год)		(республика,	

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) 
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия		номер		,	
выдан 
(когда, кем)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с

(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,

окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)
Водительское удостоверение серия		номер		категории		
выдано 
(наименование подразделения и дата выдачи)
К заявлению прилагаю 

“		”		20		г.		
							(подпись)	
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты: 

“		”		20		г.	
	/		/		
(должность, подпись, фамилия сотрудника)	

(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,

“Документ”, иных проверок)

“		”		20		г.		/		/		
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)	
Заключение должностного лица

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

“		”		20		г.		/		/		
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)	
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия		номер		категории		
временное разрешение серия		номер			
“		”		20		г.		/		/		
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)	

Указанные документы получил(а) “		”		20		г.		
							(подпись)