Приложение № 1
к Административному регламенту, утвержденному приказом Минкавказа России
от 28 июля 2017 г. № 107
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в аренду государственного и (или) муниципального
имущества, расположенного в границах особой экономической зоны,
для осуществления технико-внедренческой, промышленно-производственной, туристско-рекреационной деятельности или деятельности 
в портовой особой экономической зоне
В  
(орган, уполномоченный на управление и распоряжение государственным и муниципальным имуществом, расположенным в границах особой экономической зоны)
от  
(для коммерческих организаций – полное фирменное наименование, организационно-правовая форма, наименование должности руководителя)

(для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
	(далее – заявитель).

Почтовый адрес заявителя:  
(местонахождение коммерческой организации; место регистрации индивидуального предпринимателя)
Дата и номер соглашения об осуществлении промышленно-производственной, технико-внедренческой, туристско-рекреационной деятельности или деятельности в портовой особой экономической зоне:

Адрес электронной почты:  

Телефонный номер
заявителя:		,		
Иные сведения о заявителе  

Прошу предоставить на праве аренды следующее государственное и (или) муниципальное имущество (далее – объекты недвижимости):
Сведения об объектах недвижимости:
№ п/п	Кадастровый (условный) номер объекта недвижимости 1	Вид
объекта недвижимости 2	Кадастровый номер
земельного участка,
на котором расположен запрашиваемый объект недвижимости (при наличии)3	Адрес (описание местоположения) объекта недвижимости 4	Площадь объекта недвижимости,
кв. м 5	Срок аренды 6	
1							
2							
…							

Заявитель:				
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность представителя коммерческой организации; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)		(подпись)	

«		»		20		г.	М.П. (при наличии)