Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. N 669н
См. данную форму в MS-Word.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ
В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Осуществляю с __________ уход за ______________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка-инвалида
__________________________________________________________________________,
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым
осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте
до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с
детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
получателем ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"; |
|||||
получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации; |
|||||
пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"; |
|||||
по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность. |
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ
Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) ежемесячную
выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в
целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы
пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I
группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно
отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с
детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения
своих обязанностей;
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации об изменении места жительства неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте
до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего
дня после наступления данного обстоятельства;
д) ____________________________________________________________________
(указывается иное)
__________________________________________________________________________.
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей