Приложение № 8
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. № 669н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ВЫПЛАТЫ, НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

адрес места нахождения организации ****	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу выдать справку о сумме ежемесячной выплаты, оставшейся неполученной в связи со смертью
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
дата смерти		, дата и номер документа о смерти		

Запрос нотариуса №		от		прилагается.	
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

				,	
			(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
		
			,	
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)		

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
		
			.	
		(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)