Приложение № 11
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. № 669н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)
(заполняется нужный блок)
Блок 1.
1. Заявление (извещение) о
	,
(наименование заявления (извещения)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего заявление (извещение)
страховой номер индивидуального лицевого счета  

поданное в интересах гражданина его представителем  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением (извещением):
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
				
принял:
Дата подачи заявления (извещения)	Регистрационный номер заявления (извещения)	Дата приема заявления (извещения)	
			
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для возобновления ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на гражданина:

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов,

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для возобновления ежемесячной выплаты:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).
4. Документы, необходимые для возобновления ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены к заявлению о возобновлении ежемесячной выплаты, поданному в форме электронного документа, не позднее

	.

5. Для сведения.
Положения, указанные в пункте 4 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:
«

	.»

Должностное лицо территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Блок 2.
К заявлению (извещению)  
(наименование заявления (извещения) гражданина)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

регистрационный номер заявления  	,

дата приема заявления  	,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):	
		дата
возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
				
Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, необходимый для возобновления ежемесячной выплаты
Дата подачи документов	Дата приема документов
территориальным органом
Пенсионного фонда
Российской Федерации	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	
				
Уведомление мною получено.
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ
направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)