Приложение № 10
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. № 669н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
(заполняется нужный блок):
Блок 1.
1. Заявление неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о
	ежемесячной выплаты
(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида
с детства I группы, за которым осуществляется уход)
поданное в интересах неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, его представителем

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
	,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				
принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	
			
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на заявителя:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за ежемесячной выплатой считается  	.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).
4. Документы, необходимые для перерасчета размера ежемесячной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, должны быть представлены к заявлению о перерасчете размера ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, поданному в форме электронного документа, не позднее  	.

№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
В случае непредставления документов в указанный срок указанное заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.
5. Для сведения.
Положения, указанные в пункте 4 заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление:
«

	.»

Должностное лицо территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Блок 2.
К заявлению неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, о
	ежемесячной выплаты
(указывается нужное: назначении, перерасчете размера)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида
с детства I группы, за которым осуществляется уход)
регистрационный номер заявления  	,

дата приема заявления  	,

(способ подачи заявления)
дополнительно представлены документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю)	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				

		Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению 
	
которых возложена на гражданина, необходимый для назначения ежемесячной выплаты.	

Дата подачи документов	Дата приема документов
территориальным органом
Пенсионного фонда Российской
Федерации	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи	
				
Уведомление мною получено:
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)