Приложение N 5. Заявление о продолжении осуществления неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ

ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ

ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Продолжаю осуществлять уход

с ____________

(дата)

за _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте

до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым

осуществляется уход)

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с

детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

3. Прошу:

а) возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации

от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим

уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ежемесячную

выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет/инвалидом с детства I группы (нужное подчеркнуть).

Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет

или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения

о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с

детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6

части 1 статьи 12 Федерального закона 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О

страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы

пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной

выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I

группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно

отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до

18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,

оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с

детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую

социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об

изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду

с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с

подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации

от 26 февраля 2013 г. N 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения

своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об изменении места жительства неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте

до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего

дня после наступления данного обстоятельства;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

__________________________________________________________________________.

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).