Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 3. Заявление о согласии на осуществление неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению ежемесячных

выплат лицам, осуществляющим

уход за детьми-инвалидами

или инвалидами с детства I группы,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 11 сентября 2017 г. N 669н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ

ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ

ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте

до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

00000030.wmz

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет,

00000031.wmz

инвалидом с детства I группы.

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

3. Согласен на осуществление за мной ухода

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,

осуществляющего уход)

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)