Приложение № 1
к Правилам внутреннего распорядка специальных приемников для содержания лиц, арестованных в административном порядке
ПРОТОКОЛ
личного досмотра
20		года		месяца “		” дня “		” часы	
Я,  
(должность, звание, фамилия, инициалы работника милиции)
в присутствии понятых

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

произвел личный досмотр арестованного  
(фамилия, имя, отчество)

При личном досмотре обнаружено и изъято на хранение следующее:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

Указанные в пп.  		настоящего протокола вещи и ценности сданы

(указать, куда сдано и №№ квитанций о сдаче)

Арестованный был одет:

Заявления лица, у которого проведен досмотр, или лиц, участвующих в личном досмотре

Подпись работника милиции,
производившего досмотр	

Подпись арестованного	

Подписи понятых:	

Подпись работника специального приемника,
произведшего досмотр	

Подписи понятых: