Приложение № 3
к Требованиям к планам и схемам развития горных работ в части подготовки, содержания и оформления графической части и пояснительной записки с табличными материалами по видам полезных ископаемых, графику рассмотрения планов и схем развития горных работ, решению о согласовании либо отказе в согласовании планов и схем развития горных работ, форме заявления пользователя недр о согласовании планов и схем развития горных работ, утверждённым приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 29 сентября 2017 г. № 401
(форма)
№		дата	

(наименование органа государственного

горного надзора или его структурного

подразделения)
Заявление
Заявитель  
(полное и сокращённое наименование заявителя, адрес места нахождения

ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
	направляет:
руководителя юридического лица)
план (схему) развития горных работ на		г. по	
(при наличии)	(нужное подчеркнуть)	(период)		

(наименование месторождения полезных ископаемых

и (или) участка недр и (или) объекта недропользования,
	;
вида полезных ископаемых)
сведения о пользователе недр (операторе разработки)  
(наименование организации,

адрес места нахождения, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)

Прошу включить  	в график рассмотрения
(наименование организации)
(назначить дату рассмотрения) планов (схем) развития горных работ на:
«		»				г.	
(предполагаемая дата рассмотрения)

(место рассмотрения)
Перечень прилагаемых документов (при наличии):
1.		.	
2.		.	
3.		.	

Перечень участков недр	(на		л.)	

(подпись заявителя или уполномоченного лица заверяется печатью)		(расшифровка подписи)		(дата)