Приложение № 4
к приказу ФНС России
от 10.10.2017 № ММВ-7-14/795@
Форма по КНД 1114243
		В налоговый орган		
(полное наименование органа)			(наименование налогового органа)	

		(адрес)	

ОГРН															Код налогового органа					

ИНН											

КПП										

(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ (СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА) ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В ОРГАНАХ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
	1 – о регистрации лица и СНИЛС; 2 – о снятии застрахованного лица с регистрационного учета ;
3 – о замене СНИЛС	
1. Сведения о физическом лице
1.1.	Фамилия		
1.2.	Имя		
1.3.	Отчество 		

1.4.	ИНН (при наличии)													

1.5.	Пол:		1 – мужской; 2 – женский	

1.6.	Дата рождения			.			.					

1.7.	Место рождения (при наличии)		

1.8.	Сведения о документе, удостоверяющем личность:	

1.8.1.	Код вида документа			

1.8.2.	Серия и номер		1.8.3.	Кем выдан		

1.8.4.	Код подразделения (при наличии)								

1.8.5.	Дата выдачи (при наличии)			.			.					

1.9.	Гражданство (при наличии):		1 – гражданин Российской Федерации; 2 – иностранный гражданин; 3 – лицо без гражданства	

	Для иностранного гражданина или лица без гражданства:	код страны				
2. Сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) лица и страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
2.1.	СНИЛС															

2.2.	Дата регистрации лица			.			.					

2.3.	Дата снятия лица с учета			.			.					

3. Сведения о замененном СНИЛС 
3.1.	СНИЛС															

3.2.	Дата замены СНИЛС			.			.					

3.3.	Фамилия		
3.4.	Имя		
3.5.	Отчество (при наличии)		

3.6.	Сведения о документе, удостоверяющем личность:	

3.6.1.	Код вида документа (при наличии)			

3.6.2.	Серия и номер		3.6.3.	Кем выдан		

3.6.4.	Код подразделения (при наличии)								

3.6.5.	Дата выдачи (при наличии)			.			.					

Подпись должностного лица				
	(подпись)		(И.О.3 Фамилия)