Приложение № 3
к приказу ФНС России
от 10.10.2017 № ММВ-7-14/795@
Форма по КНД 1114242
		В налоговый орган		
(полное наименование органа)			(наименование налогового органа)	

		(адрес)	

ОГРН															Код налогового органа					

ИНН											

КПП										

(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ЗАНИМАЮЩИХСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ ПАТЕНТНЫХ ПОВЕРЕННЫХ
	1 1 – о внесении сведений в Реестр патентных поверенных Российской Федерации
2 2 – о внесении изменений в ранее сообщенные сведения о форме осуществления деятельности патентного поверенного
3 3 – об исключении патентного поверенного из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
4 4 – о восстановлении регистрации патентного поверенного	
1. Сведения о физическом лице
1.1.	Фамилия		
1.2.	Имя		
1.3.	Отчество 5		

1.4.	ИНН (при наличии)													

1.5.	СНИЛС (при наличии)															

1.6.	Пол:		1 – мужской; 2 – женский	

1.7.	Дата рождения			.			.					

1.8.	Место рождения (при наличии)		

1.9.	Сведения о документе, удостоверяющем личность:	

1.9.1.	Код вида документа			

1.9.2.	Серия и номер		1.9.3.	Кем выдан		

1.9.4.	Код подразделения (при наличии)								

1.9.5.	Дата выдачи			.			.					
2. Сведения о патентном поверенном
2.1. Сведения о регистрации патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации:
2.1.1. Дата регистрации			.			.					

2.1.2. Номер регистрации (свидетельства о регистрации)		
2.2. Информация о форме осуществления деятельности патентного поверенного:
	1 – наличие работодателя патентного поверенного
2 – осуществление профессиональной деятельности самостоятельно (частная практика)
3 – наличие работодателя патентного поверенного и осуществление профессиональной деятельности самостоятельно (частная практика)	
2.3. Дата внесения в Реестр патентных поверенных
Российской Федерации, указанных в пункте 2.2 сведений			.			.					
2.4. Дата исключения патентного поверенного из Реестра
патентных поверенных Российской Федерации			.			.					
2.5. Дата восстановления патентного поверенного в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации			.			.					

Дата		Подпись должностного лица				
			(подпись)		(И.О.5 Фамилия)