Приложение № 14
к Правилам регистрации судов, прав
на них и сделок с ними в морских
портах и централизованного учета
зарегистрированных судов
(п. 55)
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации ипотеки судна
Прошу зарегистрировать ипотеку:
Название судна  

Номер ИМО судна (при наличии)  

Бортовой номер (для судов рыбопромыслового флота)  

Порт (место) государственной регистрации судна  

Регистровый номер  

Тип судна  

Валовая вместимость  

Год постройки  

на основании  
(наименование и реквизиты документа - основания для государственной регистрации ипотеки)
Имя и адрес залогодателя  

Имя и адрес залогодержателя  

Максимальный размер обязательства, обеспеченного ипотекой  

Дата окончания ипотеки  

Залогодатель  

(наименование компании, ОГРН, ИНН/КПП, адрес местонахождения, Ф.И.О. и подпись уполномоченного лица – для юридических лиц; Ф.И.О., гражданство, ИНН (при наличии) – для физических лиц, подпись)
Залогодержатель  

(наименование компании, ОГРН, ИНН/КПП, адрес местонахождения, Ф.И.О. и подпись уполномоченного лица – для юридических лиц; Ф.И.О., гражданство, ИНН (при наличии) – для физических лиц, подпись)
		
Дата	Подпись, печать (при наличии) и реквизиты заявителя