Приложение № 1
к приказу МВД России от 23.08.2017 № 661
ФОРМА
заявления вынужденного переселенца о принятии на учет
нуждающихся в жилых помещениях фонда для временного поселения
вынужденных переселенцев
Руководителю (начальнику)

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и мою семью в составе		человек на учет нуждающихся в жилом помещении фонда для	
временного поселения вынужденных переселенцев.
1. Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Дата рождения	Степень родства 	Удостоверение личности/свидетельство о рождении  (серия, номер, кем и когда выдано)	Удостоверение вынужденного переселенца (номер,
кем и когда выдано)	
					
2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент подачи заявления:
адрес:  

краткая характеристика занимаемого помещения:  

(отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)
наличие регистрации:  

условия проживания:  
(по договору найма, поднайма и прочее)
кем предоставлено жилое помещение:  
(родственниками, знакомыми,

иными лицами или организациями)
3. Сведения о наличии у одного или нескольких членов семьи жилого помещения на праве собственности либо жилого помещения, занимаемого по договору социального найма (фамилия, инициалы собственника, краткая характеристика и адрес)  

«		»		20		г.	
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи, указанных в заявлении

Заполняется должностным лицом территориального органа МВД России на региональном уровне
Дата приема заявления и прилагаемых к нему документов 1

«		»		20		г.	
Перечень документов, представленных заявителем:  

Должностное лицо, принявшее заявление  	
(подпись, фамилия, инициалы,
наименование должности)
Решение территориального органа МВД России на региональном уровне:

(о принятии на учет (отказе в принятии на учет), дата и № решения)
Руководитель (начальник)
			
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)		(фамилия, инициалы, подпись)