Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
ФОРМА
Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/сведения о документе, удостоверяющего личность физического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации.
Просит также  
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Номер и дата регистрации лицензии  

(должность руководителя 
для юридических лиц)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

			20		г.