Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
ФОРМА
Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии

(полное наименование юридического лица)

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной 
пошлины:  

Просит также  
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)

Номер и дата регистрации лицензии  

Руководитель юридического лица				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Печать (при наличии)
Дата приема	«		»		201		г.		/		
								Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление/подпись	
Регистрационный номер