Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
ФОРМА
Заявление о переоформлении лицензии
Лицензиат:  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма

юридического лица в соответствии с учредительными документами

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае

внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов

записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)
Адрес места 
нахождения  

Лицензия №		от		
Сведения о государственной регистрации:

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии)

ОГРН:  

ИНН:  

КПП:  

Телефон:		Факс:		
Реквизиты налогового 
органа  

Адрес электронной почты		сайт		
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут оказываться услуги по трудоустройству:  

Сведения о праве собственности или ином законном праве на недвижимое имущество (для осуществления лицензируемой деятельности), которое зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости:

Просит переоформить лицензию в связи с:  
(указывается причина переоформления)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной 
пошлины:  

Просит также  
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
За предоставление недостоверных или искаженных сведений лицензиат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
Лицензиат  
(должность, Ф.И.О. полностью)
Печать (при наличии)
Дата приема	«		»		201		г.		/		
								Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление/подпись	
Регистрационный номер  

1. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по этому адресу.
2. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
3. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,	 в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения об услугах, которые лицензиат намерен оказывать, или об услугах, оказание которых лицензиатом прекращаются. Сведения об услугах также указываются в заявлении, если они не были указаны в переоформляемой лицензии.
4. При намерении лицензиата оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг.
5. В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.