Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
ФОРМА
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии:  
(полное и сокращенное наименование,

организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае

внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов

записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)
Адрес места нахождения  

Сведения о государственной регистрации:

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии)

ОГРН:  

ИНН:  

КПП:  

Телефон:		Факс:		
Реквизиты налогового 
органа  

Адрес электронной почты		сайт		
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут оказываться услуги по трудоустройству:  

Сведения о праве собственности или ином законном праве на недвижимое имущество (для осуществления лицензируемой деятельности), которое зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости:

Просит предоставить лицензию на осуществление:  
(лицензируемый вид деятельности

с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной 
пошлины:  

Просит также  
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

Наименование должности 
руководителя юридического лица		подпись, печать
(при наличии)		инициалы, фамилия	

Дата приема	«		»		201		г.		/		
								Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление/подпись	
Регистрационный номер