Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению адресно-справочной информации
ФОРМА 
заявления
В подразделение по вопросам миграции территориального органа МВД России на районном уровне

(наименование подразделения по вопросам миграции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с

(указать причину обращения)
прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (ненужное зачеркнуть) гражданина Российской Федерации:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)
в именительном падеже, дату, место рождения)
Сведения запросил:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения,

паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, наименование федерального органа

исполнительной власти (подразделения, территориального органа), выдавшего паспорт),

почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии) 
и контактный телефон (при наличии)
Выражаю согласие на предоставление моих персональных данных запрашиваемому мною лицу.
			
(личная либо электронная подпись)		(дата)