Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению адресно-справочной информации
ФОРМА 
заявления
В подразделение по вопросам миграции территориального органа МВД России на районном уровне:

(наименование подразделения по вопросам миграции)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу сообщить адресно-справочную информацию в отношении меня:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)
в именительном падеже, дату и место рождения)

Сведения запросил:

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату и место рождения,

паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, наименование федерального органа

исполнительной власти (подразделения, территориального органа), выдавшего паспорт),

почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии) 
и контактный телефон (при наличии)
			
(личная либо электронная подпись)		(дата)