Утверждена
приказом Росгидромета
от 10.07.2000 № 102
ЗАЯВКА
на получение разрешения на деятельность российских физических
и юридических лиц в районе действия Договора об Антарктике
Заявитель  
(для юридических лиц – полное название организации с указанием

организационно-правовой формы; для физических лиц – Ф.И.О. полностью)
Данные о Заявителе:
Юридический адрес:  

Телефон		Факс		Телекс		
Расчетный счет:  

Для физических лиц – паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан):  

Ответственное лицо, назначаемое Заявителем для контактов (Ф.И.О., должность, телефон, E-mail)

Заявитель сообщает следующие данные о планируемой деятельности в Антарктике:
1. Наименование (вид) планируемой деятельности  

2. Обоснование необходимости и целесообразности деятельности  

3. Цель и задачи указанной деятельности  

4. Основные ожидаемые результаты деятельности и перечень данных, подлежащих хранению в государственных фондах данных Российской Федерации и международному обмену  

5. Сведения о поддержке данной деятельности со стороны органов государственной власти Российской Федерации, неправительственных организаций, международных организаций (наличие решений о выделении грантов и т.п.)  

6. Участвующие в заявляемой деятельности федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации, другие юридические и физические лица, в т.ч. иностранные  

7. Срок действия разрешения на осуществление деятельности. Календарный план проведения работ

8. Сведения о районе осуществления деятельности
8.1. Район проведения работ  

8.2. Станция, база, судно  

8.3. Способ доставки в Антарктику  

8.4. Необходимость использования транспортных средств в Антарктике:
на акватории  

на континенте  

8.5. Способ размещения (полевой лагерь, антарктическая станция и др.)

9. Данные о персонале, осуществляющем деятельность
Ф.И.О.	Гражданство	Профессия,
квалификация	Возраст	Опыт работы
в Антарктике	Примечания	

						

10. Данные о транспортной технике, используемой Заявителем
11. Материально-техническое обеспечение, необходимое Заявителю со стороны Российской антарктической экспедиции
11.1. Здания, помещения, площадь  

11.2. Суммарная установочная мощность потребляемой электроэнергии, количество необходимой электроэнергии  

11.3. Наземный транспорт (вид)  

11.4. Средства связи:
канал спутниковой ТЛГ связи для служебных целей  		часов;

канал спутниковой связи в режиме ТЛФ/ФАКС/E-mail для служебных целей  		часов

количество		шт., сроком на		месяцев	
11.5. Потребность в специальном гидрометеорологическом обеспечении  

11.6. Предоставление дополнительного оборудования, услуг, выполнение специальных подготовительных и вспомогательных работ со стороны Российской антарктической экспедиции

11.7. Категории вспомогательных специалистов из числа сотрудников очередной Российской антарктической экспедиции (механики, водители, связисты, повара и пр.), необходимых для выполнения заявляемой деятельности сверх числа специалистов, указанных в пункте 9 (уточняется с учетом возможностей Российской антарктической экспедиции)
Должность
специалиста	Категория, разряд	Вид работ	Предполагаемые трудозатраты (чел/дни)	

				
				
11.8. Характеристика грузов, необходимых для доставки в Антарктику и вывоза обратно (габариты, вес, вид упаковки, число мест и т.д.). В качестве исключения, если доставка отдельных, наиболее ценных приборов требуется на самолетах, указать особо, в том числе маршрут и характеристики груза

12. Авиасредства, необходимые для осуществления деятельности:
Тип авиасредства	Кол-во налета часов	Кол-во первичных
посадок	Кол-во пассажиров
на борту	

				
13. Особые условия выполнения деятельности  

14. Данные о персонале, ответственном за проведение мероприятий по охране окружающей среды

Ф.И.О.	Гражданство	Профессия,
квалификация	Возраст	Опыт работы
в Антарктике	Примечание	

						
						
15. Есть ли необходимость обучения персонала правилам поведения в Антарктике в соответствии с требованиями  Протокола по охране окружающей среды? Если нет, укажите, где и когда было проведено обучение  

16. Данные об организации, проводившей оценку воздействия планируемой деятельности на окружающую среду Антарктики (полное название с указанием организационно-правовой формы, юридический адрес, Ф.И.О. и телефон ответственного исполнителя)  

17. Перечень учредительных документов  
,

18. Номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации организации или индивидуального предпринимателя  

19. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление планируемой деятельности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации  

Подпись Заявителя (руководителя организации или физического лица)

Дата  	

Печать организации