Приложение 1
к Положению Банка России от 20 сентября 2017 года № 601-П
«О порядке приостановления, возобновления действия лицензии на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, порядке принятия Банком России решения об аннулировании лицензии на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, сроках принятия такого решения в случаях, установленных подпунктами 2 - 12 пункта 1 и подпунктом 3 пункта 2 статьи 39.1 Федерального закона от 22 апреля 1996 года № 39-ФЗ
«О рынке ценных бумаг», об исчерпывающем перечне прилагаемых к заявлению об аннулировании лицензии документов и о порядке их представления, а также о порядке направления Банком России уведомления профессиональному участнику рынка ценных бумаг, в отношении которого принято решение об аннулировании лицензии на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг»
(рекомендуемый образец)
Исх. №		

от	«		»		20			
Центральный банк Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НА РЫНКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ

(полное наименование лицензиата на русском языке)

(дата государственной регистрации, орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата, идентификационный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет)

(основной государственный регистрационный номер)

(адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
просит аннулировать лицензию  
(указать соответствующий вид деятельности)
по собственной инициативе.
Одновременно сообщаем, что у  
(полное наименование лицензиата на русском языке)
на дату направления настоящего заявления отсутствуют обязательства по договорам, заключенным при  	,
(указать соответствующий вид деятельности)
и лицензиатом прекращено осуществление указанного вида деятельности.
Достоверность представленных сведений и отсутствие факта приостановления действия лицензии  	подтверждаю.
(указать соответствующий вид деятельности)
Приложение: на		листах.	

(должность лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа)		(подпись)		(Ф.И.О.)