Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Фотографии членов семьи, Отметка о постановке

не достигших возраста восемнадцати лет на учет по месту

пребывания

М.П.

М.П.

М.П.

1

2

3

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения

Пол

Степень родства

_____________________________________

(подпись и фамилия должностного лица)

М.П.