Приложение N 3. Заявка на проведение сертификации типов систем и средств радиотехнического обеспечения полетов и управления воздушным движением (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федерального агентства воздушного

транспорта предоставления

государственной услуги

по организации и проведению

обязательной сертификации

типов систем и средств

радиотехнического обеспечения

полетов и управления

воздушным движением

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 22.09.2017 N 368)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВКА

на проведение сертификации типов систем и средств

радиотехнического обеспечения полетов и управления

воздушным движением

1. ________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

Местонахождение ___________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон, факс _____________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

ИНН _______________________ КПП _____________________ ОКПО ________________

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя заявителя)

просит провести сертификацию ______________________________________________

(наименование производства оборудования)

___________________________________________________________________________

на соответствие сертификационным требованиям.

2. Заявленная сфера деятельности (область применения) _____________________

___________________________________________________________________________

3. Дополнительные сведения ________________________________________________

4. Приложения: 1. Документация _______ книг, на _____ л.

2. ______________________________________

Руководитель заявителя ____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

"__" _____________ 201_ г.