Приложение 1
к Положению о порядке аттестации
педагогических и руководящих
работников государственных
и муниципальных образовательных
учреждений

(наименование аттестационной комиссии)

от  
(фамилия, имя, отчество)

(должность, место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20		году на		квалификационную	
категорию по должности (должностям)  

	.

С Положением о порядке аттестации педагогических и руководящих работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
Наличие квалификационной категории, срок ее действия  

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы:  

Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме  

Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (какое образовательное учреждение окончил, полученная специальность и квалификация)  

стаж педагогической работы (по специальности)		лет, в данной должности		лет	
стаж работы в данном учреждении  

наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания  

Сведения о повышении квалификации  

“		”		20		г.	Подпись		
Телефон дом.  

сл.