Приложение 4
к Инструкции о порядке исполнения органами внутренних дел Российской Федерации Закона Российской Федерации “О реабилитации жертв политических репрессий”
(в ред. Приказа МВД РФ от 02.06.2003 № 372)
Бланк МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации
СПРАВКА №  	

о реабилитации
Гр.  
(фамилия, имя, отчество)
родился(ась)  
(число, месяц, год и место рождения)
Согласно  
(документ, подтверждающий родство, №, когда и кем выдан)
является  
(степень родства)
гр-на(ки)  
(фамилия, имя, отчество, год рождения отца, матери)
репрессированного(ой)  
(где, когда и каким органом)

в соответствии с частью 2 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 г. № 1761-1
“О реабилитации жертв политических репрессий”

(фамилия, имя, отчество заявителя)
как оставшийся(аяся) в несовершеннолетнем возрасте без попечения  		,
(отца, матери)
необоснованно репрессированного(ой) по политическим мотивам, признан(а) подвергшимся(ейся) политической репрессии и реабилитирован(а).
Место гербовой
печати
Министр (начальник)
					
(звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		20		г.