Приложение № 4
к приказу МВД России от 14.08.2017 № 637
ФОРМА
заявления о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину
или лицу без гражданства
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу
без гражданства

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:		ЦВЕТНОЕ
ФОТО	
(нужное отметить	x	или	v	)			
	утратой			
			
	порчей			
		(30 Х 40 мм)	
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):			

Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при наличии)
Гражданство (подданство):																											

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
Место рождения:																															
(государство, населенный пункт)

																																						

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)		(месяц)		(год)						

Адрес постоянного проживания:																										

																																						

Документ, удостоверяющий личность:																									
(наименование)
Серия								№									Дата выдачи:											
																		(число)		(месяц)		(год)	

Кем выдан:																																
Сведения о ранее выданном разрешении на работу:
Разрешение на
работу выдано:																													
(наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия:	с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Разрешение на работу:	серия							№												

Бланк разрешения на работу:	серия							№												
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.
			
(Ф.И.О., подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											рег. №:		
	(число)		(месяц)		(год)			
Документы принял:  
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении дубликата
разрешения на работу принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение об оформлении разрешения на работу)		(подпись)		(дата)	
Сведения о дубликате разрешения на работу:
Разрешение на работу (дубликат): серия								№												

Бланк разрешения на работу (дубликата):	серия							№																

Дата выдачи:											
	(число)		(месяц)		(год)