Приложение № 3
к приказу МВД России от 14.08.2017 № 637
ФОРМА
заявления о продлении срока действия разрешения на работу
иностранному гражданину или лицу без гражданства
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия разрешения на работу иностранному гражданину
или лицу без гражданства

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
		ЦВЕТНОЕ
ФОТО	
Прошу выдать разрешение на работу			
На срок с											по														
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)				
Фамилия:																										(30 Х 40)	

Имя:																									

Отчество:																									
(при наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.:																									

(с указанием причины и даты изменения)
Гражданство (подданство):																											

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
Место рождения:																														
(государство, населенный пункт)

																																				

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)		(месяц)		(год)						

Адрес постоянного проживания:																									

																																				

Документ, удостоверяющий личность:																							
(наименование)
серия								№									Дата выдачи:											
																		(число)		(месяц)		(год)	

кем выдан:																																

Контактный телефон:																											

Адрес постановки на миграционный учет
по месту пребывания:																						

																																				

Срок постановки на миграционный
Учет по месту пребывания	с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица 
без гражданства
по трудовому договору:																												

(указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором
профессий рабочих, должностей, служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским классификатором занятий (ОКЗ).
В случае трудовой деятельности у физического лица – гражданина Российской Федерации может быть указана профессия (специальность,
должность, вид трудовой деятельности), не соответствующая данным классификаторам)
Сведения о ранее выданном разрешении на работу:
Разрешение на работу
выдано:	
(наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия:	с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Разрешение на работу:	серия							№															

Бланк разрешения на работу:	серия							№															
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):																

																																						
(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/
частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)
Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг):																	

																																					
(для физического лица – адрес регистрации по месту жительства)
ИНН:
(при наличии)																

Дополнительные сведения о 
работодателе, заказчике работ (услуг):																								
(для юридических лиц – номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица,
для филиалов или представительств иностранных юридических лиц
																																					
номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица,
для индивидуальных предпринимателей –
																																					
– номер свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,
для частных нотариусов – номер лицензии на
																																					
право нотариальной деятельности, для физического лица – наименование документа, удостоверяющего личность,
его серия и номер, кем и когда выдан)
Основной вид экономической деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)																						
(заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)
																																					
(не заполняется в случае трудовой деятельности у работодателя, заказчика работ (услуг), являющегося физическим лицом –
гражданином Российской Федерации)
Контактный телефон:																													
Документ, подтверждающий
факт аккредитации
филиала, представительства:	№															от											
																	(число)		(месяц)		(год)	
(заполняется в случае осуществления трудовой деятельности в филиале, представительстве иностранной коммерческой организации)
Выдан:																																		
(наименование уполномоченного органа)
Действителен до:											
	(число)		(месяц)		(год)	
Сведения об иностранной коммерческой организации
(заполняется в случае, если иностранный гражданин или лицо без гражданства направлено
для осуществления трудовой деятельности в филиал, представительство или дочернюю организацию
иностранной коммерческой организации)
Полное наименование иностранной коммерческой организации:																								

Государство, в котором зарегистрирована иностранная коммерческая организация:																						

Код государства, код города, телефон (добавочный номер)																											

Вид деятельности иностранной коммерческой организации																										

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых для выдачи разрешения на работу, согласен.
			
(Ф.И.О., подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
	(число)		(месяц)		(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Сведения о выданном разрешении на работу
Разрешение выдано на срок:												по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Разрешение: 	серия							№																

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение о выдаче разрешения на работу)		(подпись)		(дата)