Приложение N 1 к инструкции МНС
России от 29.06.2000 N БГ-3-02/246

наименование налогового органа и его код

РАСЧЕТ
Сумм сбора за использование наименований “Россия”, “Российская Федерация” и
образованных на их основе слов и словосочетаний
за 	 квартал 200	 года
Коды
Дата составления (высылки)		
Дата получения		
ИНН		
КПП		
Полное наименование налогоплательщика

Юридический адрес

Ответственное	лицо (исполнитель) 	тел.

(Ф.И.О.)
№
П/П	Показатели	По данным плательщика (тыс. руб.)	
1.	Выручка от    реализации    товаров, работ, услуг без НДС, акцизов.		
2.	Ставка сбора от реализации  товаров, работ, услуг	0,5%	
3.	Сумма сбора (стр. 1 х стр. 2)		
4.	Заготовительный, снабженческо - сбытовой, торговый оборот без НДС		
5.	Ставка сбора от оборота	0,05%	
6.	Сумма сбора (стр. 4 х стр. 5)		
			
7.	Итого подлежит уплате в бюджет 
(стр. 3 + стр. 6)		
Правильность указанных в настоящем расчете сведений подтверждаю:
Руководитель 

подпись	расшифровка подписи
Главный бухгалтер 

подпись	расшифровка подписи
печать	“	“	 года
Отметка налогового органа

должность работника налогового органа (подпись, расшифровка подписи)
“	“	 года