Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате застрахованным лицам единовременного пособия при рождении ребенка в случае невозможности его выплаты страхователем, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 14 сентября 2017 г. № 677н
Форма
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета, допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки.
Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В

																											
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От

																											
(Ф.И.О. заявителя/представителя)
СНИЛС заявителя				-				-							

ИНН заявителя													
Заявление о выплате единовременного пособия при рождении ребенка
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне единовременное пособие при рождении ребенка путем перечисления (нужное отметить):
в кредитную организацию,		почтовым переводом,		

в иную организацию		
Наименование банка

Счет №																					

БИК											
№ карты Национальной платежной системы (при наличии)
																			
Сведения о получателе пособия
																																											
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт		серия					№							

дата выдачи											
кем выдан

временное удостоверение личности	№									

действует до											

иной документ		серия					№							

действует до											
Сведения о месте жительства (пребывания):

																													
																													
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира,
телефон (с указанием кода)
Сведения о представителе заявителя
																											
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
доверенность №							

дата выдачи											

действует до											
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт		серия					№							

дата выдачи											
кем выдан

временное удостоверение личности	№									

действует до											

иной документ		серия					№							

действует до											
Сведения о месте жительства (пребывания):

																													
																													
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира,
телефон (с указанием кода)
Сведения о страхователе
Наименование страхователя

																													

ИНН 1													

КПП 1											
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

																												
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка

(подпись заявителя/представителя)
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя/представителя)