Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 14.09.2017 N 677н "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате застрахованным лицам единовременного пособия...

Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия при рождении ребенка (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

и выплате застрахованным лицам

единовременного пособия

при рождении ребенка в случае

невозможности его выплаты

страхователем, утвержденному

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 14 сентября 2017 г. N 677н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного

цвета, допускается использование

гелевой, капиллярной, перьевой ручки.

Записи не должны заходить за пределы

границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/представителя)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

Заявление о выплате единовременного пособия при рождении ребенка

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне

единовременное пособие при рождении ребенка путем перечисления (нужное

отметить):

в кредитную организацию,

почтовым переводом,

в иную организацию

Наименование банка

Счет N

БИК

N карты Национальной платежной системы (при наличии)

Сведения о получателе пособия

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства

(пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о представителе заявителя

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность

N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

N

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

Сведения о месте жительства

(пребывания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о страхователе

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.
Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги по назначению и выплате застрахованным лицам единовременного пособия при рождении ребенка в случае невозможности его выплаты страхователем