Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

_______________________________________

(наименование территориального органа

МЧС России)

от ____________________________________

(Ф.И.О.)

адрес места жительства:

_______________________________________

(почтовый адрес для переписки,

_______________________________________

контактные телефоны (при наличии),

_______________________________________

адрес электронной почты (при наличии))

Заявление

Прошу поставить на учет меня (членов моей семьи) для получения

единовременной субсидии на приобретение жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

дети __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Место прохождения службы: _____________________________________________

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального

найма и (или) принадлежащих мне (членам моей семьи) на праве

собственности:

Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений,

субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные

жилищные сертификаты мною (членами моей семьи)

-------------------------------------------------

(получались, не получались -

указать нужное)

от ________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения

___________________________________________________________________________

денежных средств или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма

___________________________________________________________________________

выплаты или наименование органа, выдавшего государственный жилищный

сертификат (в случае получения этого сертификата),

___________________________________________________________________________

серия и номер государственного жилищного сертификата - указать нужное)

Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной (членами моей

семьи):

Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального

найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве

собственности:

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаю(-ем) (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи

подпись ставится их законным представителем). Даю(-ем) согласие на

проведение проверки представленных сведений в федеральных органах

исполнительной власти, а также согласие на обработку персональных данных.

В случае изменения представляемых сведений обязуюсь(-емся) в течение 5

дней направить измененные сведения.

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданского служащего)

предупрежден о возможности снятия с учета в случае выявления в

представленных документах сведений, не соответствующих действительности и

послуживших основанием для принятия на учет.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись гражданского служащего, Ф.И.О.)

Дополнительные сведения _______________________________________________

(сведения о правах на дополнительные

___________________________________________________________________________

социальные гарантии по жилищному обеспечению, о планируемых дате

и основании увольнения со службы и др.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

Подпись заявителя ___________________________

(инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.