Приложение № 5
к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. № 602
Рекомендуемый образец
АКТ №		
о расследовании группового несчастного случая,
тяжелого несчастного случая либо несчастного случая
со смертельным исходом с обучающимся
Расследование  	несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего  	в
(дата и время несчастного случая)
	,
(указывается наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)
	,
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая образовательную деятельность)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
проведено в период с	“		”		20		г.	по “		”		20		г.	
Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
/членов/  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы
с участием  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)  

фамилия, имя, отчество (при наличии)  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

класс, группа, курс  

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, непосредственно проводившего учебное занятие или мероприятие мероприятия, во время которого произошел несчастный случай  

3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим

4. Место несчастного случая  

(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее)
с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая  
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья  

(на основании медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая  
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7 настоящего акта)
9. Несчастный случай  	с образовательной
(связан/не связан – указывается соответствующее)
деятельностью.
10. Учет несчастного случая  

(указывается наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии), руководителя организации),
где подлежит учету и несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
№ п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении	

12. Прилагаемые материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
Председатель комиссии						
	(подпись, расшифровка подписи)	(дата)			

Члены комиссии:						
	(подпись, расшифровка подписи)	(дата)			
						
	(подпись, расшифровка подписи)	(дата)			
						
	(подпись, расшифровка подписи)	(дата)			

Акт в		экз. составлен “		”		20		г.	
М.П.