Приложение № 4
к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. № 602
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность

М.П.		
	(дата)	

АКТ №		
о расследовании несчастного случая с обучающимся
1. Дата и время несчастного случая  
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность:  

(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя

3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
/членов/  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии)  

пол (мужской, женский)  

дата рождения  

класс, группа, курс  

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай

6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим

7. Место несчастного случая  
(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте смотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая  

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья  
(на основании медицинского заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения  
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, если не проводилось – указать)
11. Очевидцы несчастного случая  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая  
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)
13. Несчастный случай  	с образовательной
(связан/не связан – указывается соответствующее)
деятельностью.
14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
№ п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении	

Председатель комиссии
				
(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	
Члены комиссии:
				
(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	
				
(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	
				
(подпись, расшифровка подписи)		(дата)	

Акт в		экз. составлен “		”		20		г.