Приложение № 2
к Порядку расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. № 602
Рекомендуемый образец
ПРОТОКОЛ
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего
учебное занятие (мероприятие) в организации, осуществляющей
образовательную деятельность
	“		”		20		г.	
(место составления
протокола)								

Опрос начат	в		час.		мин.	

Опрос окончен	в		час.		мин.	
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей
образовательную деятельность)/учредитель
/членов/  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом  	,
(указываются реквизиты распорядительного акта)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии/члена комиссии/,
производившего опрос)
в помещении  	произведен опрос
(указать место проведения опроса) очевидца несчастного случая, должностного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность:

(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2) дата рождения  

3) место рождения *  

4) место жительства и (или) регистрации *  

телефон *  

5) место работы или учебы *  

6) должность *  

7) иные данные о личности опрашиваемого  

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимся, законные представители)

По существу несчастного случая,
происшедшего	“		”		20		г. с	
	, могу сообщить следующее:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, и информация опрашиваемого,
а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) опрашиваемого, дата)
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, проводившего опрос, дата)
	
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен  	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух  	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол опроса составлен				
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)