Приложение N 4. Акт о расследовании несчастного случая с обучающимся (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя

организации, осуществляющей

образовательную деятельность

МП _____________________

(дата)

АКТ N ____

о расследовании несчастного случая с обучающимся

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________

(час, число, месяц, год)

2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: ______________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при

наличии) учредителя

___________________________________________________________________________

3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в

организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:

Председателя комиссии:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

осуществляющей образовательную деятельность)

/членов/ _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,

место работы

4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

класс, группа, курс _______________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение

мероприятия, во время которого произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с

пострадавшим

___________________________________________________________________________

7. Место несчастного случая _______________________________________________

(краткое описание места несчастного случая

(аудитория, лаборатория, класс, прочее)

с указанием опасных и (или) вредных факторов

со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте

смотра места несчастного случая, оборудования,

использование которого привело к несчастному

случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель) (при наличии)

8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

___________________________________________________________________________

краткое изложение обстоятельств,

предшествовавших несчастному случаю,

описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие

сведения, установленные

в ходе расследования)

9. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________

(на основании медицинского

заключения)

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения ____________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения

в соответствии с результатом освидетельствования,

если не проводилось - указать)

11. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

12. Причины несчастного случая ____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая)

13. Несчастный случай ___________________________________ с образовательной

(связан/не связан - указывается

соответствующее)

деятельностью.

14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых

и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием

статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,

явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего

акта)

15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

Председатель комиссии ________________________________ __________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Члены комиссии: ________________________________ __________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

________________________________ __________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

________________________________ __________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Акт в ____ экз. составлен "__" ____________ 20__ г.