III. Сведения о физическом лице, за которое осуществлялась уплата страховых взносов

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Страховой номер

индивидуального лицевого счета

застрахованного лица

-

-

-

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя

Дата

(число, месяц, год)