IV. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес места жительства

(почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность

:

(вид документа)

серия

номер

дата выдачи "__" ______________________ г.

кем и когда выдан

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

-

-

-