Лицевая сторона

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и

транспортных средств в пограничную зону от законного представителя

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных

средств в пограничную зону ________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальный

___________________________________________________________________________

район (городской округ), городское или сельское поселение в составе

___________________________________________________________________________

муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные

пункты) или место <1>)

с целью ___________________________________________________________________

на срок: с __ ___________ 20__ г. по __ _____________ 20__ г.

Транспортное средство _____________________________________________________

(тип, марка, модель, государственный регистрационный

___________________________________________________________________________

знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

___________________________________________________________________________

Категория законного представителя _________________________________________

Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Гражданство (подданство): _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

--------------------------------

<1> Место указывается в виде наименования географического объекта или

при возможности в виде географических координат.