Приложение № 5
к Административному регламенту (подп. 17.1),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. № 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону  
(субъект Российской Федерации,

муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение в составе муниципального
	,
района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место )
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве		
	человек(а)

с целью  

на срок: с				20		г. по				20		г.	
Транспортное средство  
(тип, марка, модель, государственный регистрационный знак

и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

Дата рождения  

Гражданин
Российской Федерации	Иностранный
гражданин	Лицо без
гражданства	
									
нужное отметить знаком “V”
Гражданство (подданство):  

Пол (нужное отметить знаком “V”):		муж.;		жен.	
Место жительства  

Место пребывания  

Оборотная сторона
Место фактического проживания 1  

Телефон  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид, серия (при наличии), номер,

дата и место выдачи)

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:

Дополнительная информация  

Заявитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Заявление принято				20		г. Правильность заполнения	
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
			
(подпись)		(расшифровка подписи)