Оборотная сторона

Гражданство (подданство): _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания <1> _________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии),

___________________________________________________________________________

номер, дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты _________________________________________________________________

(наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения __________________________________________________________

(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

который следует использовать для переписки)

Телефон/факс ______________________________________________________________

Для законного представителя: ______________________________________________

Категория законного представителя _________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Гражданство (подданство): _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания <1> _________________________________________

___________________________________________________________________________