Приложение N 2. Заявка на предоставление в пользование пневматических средств

Заявка N _________

на предоставление в пользование пневматических средств

1. Дата заполнения заявки __.__.____ г.

2. Железная дорога оказания услуги: __________________________________.

3. Станция оказания Услуги: __________________________________________.

4. Наименование пневматического устройства: __________________________.

5. Дата использования пневматического устройства: __.__.____ г.

6. время использования пневматического устройства: ___________________.

7. Место оказания услуги: ____________________________________________.

(указывается место общего пользования/путь необщего пользования).

8. Договор на подачу и уборку вагонов или на эксплуатацию

железнодорожного пути необщего пользования N ____ от __.__.____ г.

9. Заявление о присоединении (на оказание услуг) N ___ от __.__.____ г.

10. Наименование организации (Клиента): ______________________________.

11. Контактные данные организации (Клиента):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается контактные номера телефонов, факса, адрес электронной

почты, ФИО контактного лица, режим работы)

Согласовано владельцем железнодорожного пути необщего пользования

_______________________________________________________________________ <*>

(ФИО, подпись, должность, дата)

Клиент:

________/________/________

(подпись/ФИО/должность)