Приложение N 3. Заявление о перерасчете размера пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

___________________________________________________________________________

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места проживания на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места проживания до выезда за пределы Российской Федерации на

территории Российской Федерации ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском языке)

___________________________________________________________________________

номер телефона ________________________________,

┌─┐ ┌─┐

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж., │ │ жен.

└─┘ └─┘

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу произвести перерасчет размера

___________________________________________________________________________

(вид пенсии)

по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате

(квадратах):

┌─┐

│ │ увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за

└─┘ периоды до 1 января 2015 года;

┌─┐

│ │ увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год

└─┘ иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12

статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ

"О страховых пенсиях", имевших место после 1 января 2015 года до

даты назначения страховой пенсии;

┌─┐

│ │ наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи,

└─┘ находящихся на иждивении пенсионера;

┌─┐

│ │ приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего

└─┘ Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;

┌─┐

│ │ изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;

└─┘

┌─┐

│ │ увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы

└─┘ после назначения пенсии за выслугу лет;

┌─┐

│ │ замещение должности федеральной государственной гражданской службы не

└─┘ менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;

┌─┐

│ │ увеличение продолжительности выслуги лет;

└─┘

┌─┐

│ │ ______________________________________________________________________.

└─┘ (иное)

4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

а) │ │ не работаю, │ │ работаю;

└─┘ └─┘

б) на моем иждивении находятся __________________________________________

(указывается количество, в случае

отсутствия - делается запись "нет")

нетрудоспособных членов семьи.

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее

выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего

рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5

статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15

декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в

Российской Федерации", части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28

декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";

б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ,

подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на

территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным

лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое

представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в

Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12

месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской

Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке

выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное

жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г.

N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на

постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо

составления (представления) ранее составленного (представленного)

документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о

личной явке гражданина (его законного представителя);

в) ___________________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

└─┘ настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) │ │ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

└─┘ соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ ______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ ____________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.