Приложение 1
АКТ №  

расследования некатегорийной аварии
“		”		20		г.	
1. Название предприятия, производства, цеха, установки  

2. Состав комиссии:
Председатель  
(фамилия, инициалы, должность)
члены:  
(фамилия, инициалы, должность)

3. Характеристика предприятия (кратко), производства, цеха, участка, места аварии
В указанном разделе наряду с другими сведениями отражается режим работы объекта (оборудования) до аварии (проектный и фактический), дается заключение о состоянии объекта перед аварией и выполнении правил технической эксплуатации, указывается наличие на объекте аналогичных аварий и выполнение разработанных мероприятий по их предотвращению.

4. Квалификация обслуживающего персонала  
(где и когда проходил обучение,

инструктаж по технике безопасности, проверку знаний в квалификационной комиссии)
5. Обстоятельства аварии  

6. Экономический ущерб (в руб.), длительность простоя установки  

7. Организационные и технические причины аварии  

8. Заключение о лицах, ответственных за происшедшую аварию  

9. Мероприятия по устранению причин и ликвидации последствий аварии, повышению уровня безопасности объекта  

10. Расследование проведено и акт составлен  
(число, месяц, год)
11. Материалы, прилагаемые к акту:  

Председатель комиссии				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)