Оборотная сторона

┌─────────────────────────┬─────────┬──────┬─────────────────────┐

│Перечень прилагаемых │кол-во л.│кол-во│Основание для возник-│

│документов │в 1 экз. │экз. │новения права на по- │

│ │ │ │дачу заявки и получе-│

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ния патента (без │

│[ ] описание изобретения │ │ │представления │

│[ ] формула изобретения │ │ │документа): │

│(кол-во независимых │ │ │ │

│пунктов ___) │ │ │[ ] заявитель являет-│

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ся работодателем и │

│[ ] чертеж (и) и иные │ │ │соблюдены условия │

│материалы │ │ │п. 2 ст. 8 Закона │

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│[ ] реферат │ │ │[ ] переуступка права│

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤работодателем иному │

│[ ] документ об уплате │ │ │лицу │

│пошлины │ │ │ │

│ [ ] за подачу заявки │ │ │[ ] переуступка права│

│ ├─────────┼──────┤автором или его │

│ [ ] за проведение │ │ │правопреемником иному│

│ экспертизы │ │ │лицу: │

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│[ ] документ, подтверж- │ │ │[ ] право наследова- │

│дающий наличие оснований │ │ │ния │

│для: │ │ │ │

│ [ ] освобождения от уп-│ │ │ │

│ латы пошлины │ │ │ │

│ ├─────────┼──────┤ │

│ [ ] уменьшения размера │ │ │ │

│ пошлины │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│[ ] копия(и) первой(ых) │ │ │ │

│заявки(ок) (при испра- │ │ │ │

│шивании конвенционного │ │ │ │

│приоритета) │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│[ ] перевод заявки на │ │ │ │

│русский язык │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│[ ] доверенность, удосто-│ │ │ │

│веряющая полномочия пате-│ │ │ │

│нтного поверенного │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│[ ] другой документ │ │ │ │

│(указать) │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────────┴──────┴────┬────────────────┤

│72 Автор(ы) │97 Адрес местожитель-│Подпись(и) │

│ │ства (для иностран- │автора(ов), пе- │

│(указывается полное имя) │цев - код страны по │реуступившего │

│ │стандарту ВОИС ST.3, │(их) право на │

│ │если он установлен) │получение │

│ │ │патента; дата │

├─────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┤

│Я (мы) _________________________________________________________│

│ (полное имя) │

│прошу (просим) │

│не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений │

│о заявке, о выдаче патента │

│Подпись(и) автора(ов): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Правопреемник автора, переуступивший право на получение│

│патента (полное имя или наименование, местожительство или│

│местонахождение, подпись, дата): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подпись: │

│ │

│подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного, лица, на │

│чье имя испрашивается патент; дата подписи(ей) (при подписании │

│от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется │

│печатью) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘